पासपोट /वीज़ा/ वदेश जाने हेतु अनाप माणप हेतु आवेदन
अपे त सभी कॉलम म अिनवाय तः जानकार द तथा पहचान काड क माणत ित एवं दो पासपोट
आकार के फोटो संल न कर
APPLICATION FOR NOC FOR PASSPORT/VISA/GOING ABROAD
IN INVARIABLY FILL UP ALL REQUIRED COLUMNS AND ATTACH CERTIFIED COPY OF
I CARD AND TWO PASSPORT SIZE PHOTOGRAPHS
. सं.
Sr.No
.
ववरण/Particulars
1 कम चार सद य का नाम
Name of Employee
2 पता का नाम/ Name of Father
3 पदनाम/ Designation
4 वभाग /Department
5 कम चार सं या /Employee No.
6 िनयु क तार ख
Date of Appointment
7 पहचान काड सं. /I Card No
8 पहचान काड तार ख / I Card Date
9 पहचान काड जार कता का नाम
I Card Issued By
10 व ता रत सं या/Extension No.
11 उ य/ OBJECTIVE जो लागू हो उसे टक करे:
TICK WHICHEVER IS APPLICABLE:
ए. पासपोट हेतु एनओसी/NOC FOR PASSPORT
बी. वीज़ा हेतु एनओसी/NOC FOR VISA
सी. वदेश जाने हेतु एनओसी/NOC FOR GOING
ABROAD
12 या ा करने हेतु जाने वाले देश का नाम
Country of Visit
13 वदेश म ठहरने का पता
Address of Stay at Abroad
14 या ा का उ य/Purpose of Visit
15 व त के ोत/Source of Finance
16 सं तुत अवकाश
Leave Recommended
कनके ारा/ BY:
अविध /PERIOD:
इसके पूव कये गये या ा का ववरण /Details of Earlier Visit
म सं.
Sr.No
वष
Year
अविध
Period
देश
Country
व त के ोत
Source of Finance
1
2
3
4
17
5
पछली पद थापना संबंधी जानकार ( पछले 10 वष क ) /Details of Previous Posting (Last 10 Years)
सं.
Sr.No.
शाखा/काया लय
Branch/Office
े.का.
R.O.
आं.का.
Z.O.
से
From
तक
To
1
2
3
4
18
5
..2..
..2..
19 वदेश जाने/वीज़ा/पासपोट हेतु आवेदन करने के संबंध म घोषणा. चूं क म वदेश जा रहा/रह
हूं/वीज़ा/पासपोट के िलए आवेदन कर रहा/रह हूं, म एत ारा इसके नीचे िन नानुसार बचन देता/देती हूं. साथ ह , म समझता/समझती हूं क इस वचन/इन वचन के उ लघं न से म न के वल विध वत क एजे सयां ारा अिभयोजन के िलए पा रहूंगा/रहूंगी ब क वभागीय कार वाई के िलए भी पा
रहूंगा/रहूंगी.
Declaration in case of Going Abroad/Applying for VISA/PASSPORT. Since I am Going Abroad/Applying for VISA/PASSPORT, I hereby give the following Undertakings.
Further, I understand that on violation of this undertaking/of these undertakings I may not only be liable for prosecution by the Law of Enforcing Agencies, but also be liable for
Departmental Action:
i. यह क म मुझे वीकृत अवकाश से अिधक छु ट नह ं बढाउंगा/बढाउंगी.
That I will not extend the Leave beyond sectioned period.
ii. यह क म अपनी वदेश या ा के दौरान वदेश म कोई नौकर नह ं कंगा/कंगी.
That I will not take up Any Job Abroad during My Visit Abroad.
iii. यह क म ऐसी कसी गित विध से नह जुडूंगा/जुडूंगी जो भारत क साव भौिमकता एवं एका मता
को भा वत करती हो.
That I will not engage in any Activity Prejudicial to the Sovereignty and Integrity
of India.
iv. यह क मेरे भारत के बाहर जाने से भारतीय सुर ा को हािन नह पहुंचेगी.
That My Departure From India will not be Detrimental to Security of India.
v. यह क भारत के बाहर मेर उप थित कसी वदेशी देश के साथ भारत के िम तापूण स बधं को
भा वत नह करेगी.
That My Presence Outside India will not Prejudice the Friendly Relation of India
with Any Foreign Country.
vi. यह क इस आवेदन क तार ख से त काल पूव पॉंच वष के दौरान कसी भी समय मुझ ेभारत म
कोट रा आचारसं हता, च र ह नता स हत कसी अपराध के िलए दं डत नह कया गया है और
उसके िलए मुझे दो वष से कम क कैद क सजा नह सुनाई गई है.
That Any Time During the Period of Five Years immediately preceding the Date of
This Application, I have not been Convicted By Court in India For Any Offence
involving Moral Turpitude And Sentenced in respect thereof to Imprisonment For
Not Less than Two Years.
vii. यह क मेरे व कोट के सम कसी अपराध के स बधं म कोई भी कार वाई लं बत नह ं है.
That No Proceedings in respect of Any Offence are pending Before a Criminal
Court of India against Me.
viii. यह क कसी कोट रा सां त चिलत कसी कानून के अंतग त मेर िगर तार के िलए कोई
वारंट अथवा स मन जार नह कया गया है अथवा क ऐसे कसी कोट ारा मुझे भारत छोड़ने के
िलए कोई ितबंिधत आदेश जार नह कया गया है.
That No Warrant or Summons for My Appearance or a Warrant For the Arrest
has been issued by a Court under Any Law for the Time Being in Force or That
An Order Prohibiting the Departure From India has been made by Any Such
Court.
ix. यह क म कभी भी वदेश नह ं लौटाया गया हूं. That I have never been Repatriated.
कृपया मुझे उपयु तानुसार अनाप माणप जार कर /Kindly issue me NOC as above.
____________________
सद य के ह ता र
Signature of the Member
वीकृ ित हेतु सं ततु
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वभाग के भार हे ह ता र
Signature of Dept. of Incharge
नाम/Name:
पदनामDesignation: