Form No. 29
ANNEXURE III
GOVERNMENT OF GOA
OFFICE OF THE ASSISTANT ENGINEER
P. W .D. … … … … … … … … … … … … … … … … GOA.
REPORT FOR WATER CONNECTION

Name of Applicant with address … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … …
1. Remarks of T.A. / J.E.: -
2. Entry number and date: -
3. Assistant Engineer's remarks: -
4. Date of inspection fixed: -
5. Inspection report of T.A. / J.E.:
6. Technical feasibility Yes / No.
7. No. of flats
8. Requirement of water m3
9. Size of water connection 15m / 20m
10. Recommendation
11. Date of payment
12. Date of releasing
13. Name of Plumber
14. Name of Labour